|
|
Medlemskap
|
Genom att vara medlem hjälper du RG Aktiv Rehabilitering att fortsätta med en bred verksamhet för ryggmärgsskadade och rörelsenedsatta. När vi blir fler kan vi göra mer.
|
|
|
Ange barnets diagnos/skada *
och ev skadeår
|
|
|
|
Har ditt barn varit ifrån sin familj tidigare? *
T.ex. på läger eller elevhem
|
|
|
|
Har ditt barn varit på RG läger tidigare? *
|
|
|
|
Barnet håller på med följande fritidsaktiviteter
|
|
|
|
Skolform och årskurs
T.ex. RH-klass, särskola, vanlig klass etc.
|
|
|
|
Använder ditt barn manuell rullstol? *
|
|
|
|
Har ditt barn någon NPF-diagnos? *
|
|
|
|
Om ja, ange vilken samt hur den yttrar sig
|
|
|
|
Har barnet några perceptionssvårigheter? *
|
|
|
|
Om ja, ange vilka och hur de yttrar sig
|
|
|
|
Har barnet funktionsnedsättningar i armar/händer?
Om ja, hur yttrar det sig?
|
|
|
|
Har ditt barn epilepsi?
|
|
|
|
Kan barnet kommunicera via tal?
|
|
|
|
Kan barnet läsa och skriva? *
|
|
|
|
Kan barnet simma 25 meter? *
|
|
|
|
Självständighet *
|
Vad vill ditt barn ha för tips och trix för att bli mer självständig? Ex. påklädning, förflyttning, rullstolsteknik.
|
|
|
Vad har ditt barn för förväntningar på lägret? *
|
|
|
|
Övrigt som vi bör känna till
T.ex. tilläggshandikapp
|
|
|
|
Hjälpbehov
|
|
Mitt barn har INGA hjälpbehov
|
Om ditt barn INTE HAR NÅGRA hjälpbehov av de nedan nämnda, kryssa i här. Annars fortsätt till nästa punkt.
| |
|
Att äta
|
| |
|
Förflyttningar till/från rullstol
|
| |
|
Vid dusch
|
| |
|
Vid på- och/eller avklädning
|
| |
|
Toalettbesök
|
| |
|
Vid tappning (RIK)
|
| |
|
Namn & personnummer på samtliga medföljande syskon
|
| |
|
Hålla reda på toalettider
|
| |
|
Att sköta magen
|
| |
|
Tillägg till ovannämnda hjälpbehov
|
| |
|
Deltagarinformation för övriga familjemedlemmar
Observera att deltagaravgiften enbart inkluderar en familjemedlem. Övriga familjemedlemmar betalar 500 kr per person
|
|
Målsman 1: personnummer
|
| |
|
Målsman 2: personnummer
|
| |
|
Önskemål
|
Är det något specifikt ämne som du som vårdnadshavare önskar diskutera under kursen?
| |
|
Jag/vi anmäler syskon till syskongruppen *
|
| |
|
Syskon 1: namn
|
| |
|
Syskon 1: personnummer
|
| |
|
Syskon 2: namn
|
| |
|
Syskon 2: personnummer
Kontakta oss om fler än två syskon ska följa med.
|
| |
|
Aktivitet utan vårdnadshavare?
|
Klarar ev. syskon att vara utan vårdnadshavare kortare stunder?
| |
|
Övrigt
|
|
Fakturaadress
Ange endast om annan än deltagares/målsmäns adress
|
| |
|
Specialkost för alla deltagare
Namn och specialkost (ange ev. luftburen allergi)
|
| |
|
Obs!
Personuppgifter är barnets uppgifter. Målsmäns e-post och telefonnummer skriv endast under Målsman 1 och Målsman 2.
| | | |